Cabinet dentaire des Docteurs GROS et VARAIN Implantologie - Parodontologie - Esthétique

Questionnaire pré-rendez-vous

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?
Présentez-vous un diabète non équilibré ?
Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?
Avez-vous un autre problème de santé ?
Êtes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants :

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroit avec :

- une personne ayant présenté ces signes ?
- une personne diagnostiquée COVID-19 ?
Avez-vous été diagnostiqué positivement au COVID-19 ?

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